Coordonnées de la personne qui propose la nomination

Nom *

Courriel

Téléphone *

Renseignements sur la personne nominée (ou la personne contacte dans le cas d'une équipe)

Nom de la personne ou équipe *

Personne contact (si applicable)

Année de naissance et lieu de naissance de la personne nominée

Téléphone

Courriel

Adresse

Années de résidence à Memramcook (de quelle année à quelle année)

Renseignements sur la famille (nom du/de la conjoint(e), nombre d'enfants, etc.) *

Niveau d'accomplissement *

Régional

Provincial

National

International

Sport(s) principal(aux)

Autre(s) sport(s)

Projet(s) principal(aux)

Autre(s) projet(s)

Période de la carrière (de quelle année à quelle année)

Description de la carrière (accomplissements, championnats ou prix distinctifs) *

Les personnes qui proposent une candidature sont encouragées à soumettre des documents justificatifs, tels que des articles de journauxl des photos, etc.

Les documents peuvent être soumis par courriel à Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. ou déposés en personne à l'édifice municipal (540, rue Centrale) pendant les heures d'ouverture.

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